23.09.2013

 

Załącznik nr 5.

do Regulamin udzielania zamówień publicznych

 

 

Warszawa, dnia ……………………………………..

 

 

Ośrodek Pomocy Społecznej

Dzielnicy Wilanów m. st. Warszawy

ul. Przyczółkowa 27a

02 – 968   Warszawa

 

OFERTA

na wykonanie zamówienia o wartości poniżej 14 000 EURO

 

 

  1. 1. Oferta dotyczy zamówienia na ………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………..

  1. 2. Nazwa i adres wykonawcy

Nazwa     …………………………………………………………………………………………………………………………

Adres      …………………………………………………………………………………………………………………………

NIP          ………………………………………………………………………………………………………………………..

REGON  ………………………………………………………………………………………………………………………..

Nr rachunku bankowego ………………………………………………………………………………………………….

  1. 3. Oferuje wykonanie przedmiotu zamówienia za

cena netto  ……………………………………………………………………………………………………………………..

cena brutto …………………………………………………………………………………………………………………….

słownie brutto ………………………………………………………………………………………………………………..

  1. 4. Oświadczam, że zapoznałem się z opisem przedmiotu zamówienia i nie wnoszę do niego zastrzeżeń.
  2. 5. Oświadczam o braku występowania powiązań osobowych i kapitałowych
    z Zamawiającym.

  1. 6. Załącznikami do niniejszego formularza oferty stanowiącego integralną część oferty są:

a) aktualny wpis do ewidencji działalności gospodarczej lub KRS

b) ……………………………………………………………………………………………………………………………..

c)………………………………………………………………………………………………………………………………

d) ……………………………………………………………………………………………………………………………..

 

…………………………………………………………………

podpis osoby uprawnionej

 

powrót do początku strony